دليل المتدرب في الصحة الإنجابية

الرعاية أثناء النفاس

 

خامساً - مضاعفات النفاس :

1- النزف النفاسي :

يعرف بأنه فقدان أكثر من (500 مل) من الدم بعد الولادة علماً بأن (25 %) من وفيات الأمومة المباشرة ناجمة عن النزف ويتراوح تواتر حدوثه بين (10 - 20 %) من الولادات.

يصنف حسب زمن حدوثه إلى نوعين :

أ- النزف النفاسي المبكر أو البدئي أو نزوف الخلاص : هو النزف الذي يحدث خلال الـ (24 ساعة) الأولى بعد الولادة.

ب- النزف النفاسي الثانوي أو المتأخر : يحدث في أي وقت بعد الـ (24 ساعة) الأولى التالية للولادة حتى ستة أسابيع بعد الولادة لكن الوقت الشائع لحدوثه هو بين (8 - 14 يوماً) من الولادة.

تصنف أسباب نزوف الخلاص المبكرة تبعاً لكثرة مصادفتها :

النزف النفاسي المتأخر أو الثانوي غير شائع نسبياً يحدث بنسبة (1 %) امرأة في فترة النفاس :

2- الخمج النفاسي :

له عدة تسميات متعددة منها حمى النفاس، الانتان النفاسي، الإنسمام النفاسي وهو خمج جرثومي يصيب الجهاز التناسلي في الفترة الواقعة بين بداية المخاض أو بداية تمزق الأغشية وحتى اليوم (42) بعد الولادة.

ويعدّ الانتان النفاسي سبباً مهماً للوفيات و(بعض الأمراض المزمنة، العقم)، إذ أن (15 %) من وفيات الأمومة ناجمة عن انتان. وتعدّ عمليات التوليد غير النظيفة وتمزق الأغشية والولادة العسرة عوامل مهمة في تطور الانتان، ويزداد خطر الإصابة مع وجود الأمراض المنتقلة جنسياً.

الجراثيم المسببة : أكثرها شيوعاً العقديات اللاهوائية والعقديات الحالة للدم والكولونيات والمطثيات ويشترك عادة أكثر من عامل واحد. وتصنف الجراثيم المسببة إلى مجموعتين :

    أ- جراثيم داخلية المنشأ : أي القاطنة في الأمعاء والعجان والمهبل وعنق الرحم والتي لا تسبب أي أذى للجسم عادة، مثل الإيشرشيات الكولونية القاطنة في الأمعاء والمهبل السليم والعقديات البرازية القاطنة في الشرج والعجان، يكثر حدوث الانتان النفاسي بهذه الجراثيم إذا كانت الولادة عسيرة أو إذا تم التداخل في أثناءها بالملقط أو ولادة قيصرية إسعافية وفي المرأة الضعيفة والمصابة بفقر الدم.

    ب- جراثيم خارجية المنشأ : مصدرها خارج الجسم تنقل للمرأة من شخص آخر مثل القابلة أو الطبيب أو الزوار، وتنتشر بالرذاذ واللمس وتوجد في غبار المشافي.

علامات وأعراض انتانات الجهاز التناسلي :

تعتبر الحمى وتسرع النبض مع عرواءات من أهم العلامات كما يكون الرحم ممضة وقد تكون الهلابة كريهة الرائحة ويمكن رؤية قيح ينز من التهتكات ومن أماكن الخياطة، كما يكون البطن قاسياً ومؤلماً.

لكن في بعض حالات الانتانات بالعقديات الحالة للدم يمكن أن تكون كمية الهلابة ضئيلة جداً بعد الولادة بـ (24 ساعة). ويمكن ألا تكون رائحتها كريهة في البداية وقد لا ترتفع الحرارة بشكل ملحوظ وهنا يكون للنبض أهمية خاصة لأن ازدياد معدل النبض قد يكون العلامة الأولى التي تحدث قبل الحمى، وفي حال الانتان الناجم عن المطثيات تكون البداية وهط وخروج دم مع البول ويرقان.

أخماج العجان والمهبل وعنق الرحم :

التهاب الرحم النفاسي :

تترواح نسبة حدوثه (1 % - 3 %) من الولادات المهبلية وترتفع النسبة إلى (6 %) في الولادات العسيرة خاصة إذا استدعت مراقبة داخلية للجنين وترتفع إلى (10 % - 30 %) في الولادات القيصرية.

يشمل الخمج الغشاء الساقط والعضلة الرحمية والنسج المحيطة بالرحم.

النساء المعرضات لخطر الإصابة بالتهاب الرحم النفاسي :

يكثر حدوثه في الحالات التالية :

الآلية الإمراضية :

إن التهاب الرحم هو إنتان صاعد متعدد الجراثيم المكونة لفلورا المهبل الطبيعية وأكثرها شيوعاً المشعرات المهبلية والعقديات زمرة B والإيشرشية الكولونية والمفطورات (الميكوبلازما) وحديثاً هناك اهتمام بدور الكلاميديا أيضاً.

الأعراض السريرية :

تختلف الصورة حسب امتداد المرض لكن في أغلب الحالات تكون الحرارة (39 أو أكثر) تترافق مع حمى وعرواءات وهي تدل على وجود تجرثم دم ويتسرع النبض في أثناء ذلك.

تشتكي المرأة من ألم بطني ودعث ونقص شهية وصداع وألم ظهري وانزعاج عام وقد تصبح آلام الخوالف مزعجة وتطول مدتها مع وجود إيلام في أحد جانبي البطن أو كلاهما مع إيلام حول الرحم يحرض أثناء الفحص ويلاحظ نقص انطمار الرحم وتكون الهلابة غزيرة كريهة الرائحة. وعند كثير من النساء تكون الهلابة الكريهة الرائحة هي الدليل الوحيد على وجود الخمج.

أما اختلاطات التهاب الرحم النفاسي التي تسبب بقاء الحمى رغم المعالجة بالصادات المناسبة : خراجات ما حول الرحم، الخراج الحوضي، التهاب الوريد الحوضي الخثري الانتاني، التهاب الصفاق، الوفاة.

3- آفات الصمة الخثرية :

أ- الخثار :

هو عبارة عن انسداد جزئي أو تام للوريد بخثرة مع وجود ارتكاس التهابي ثانوي في جدار الوريد. إن الرض على بطانة جدار الوريد مع وجود ركودة وريدية يؤدي لتجمع الصفيحات على جدار الوريد يتلوها توضع الفيبرين والكريات البيض والكريات الحمراء وتتكون الخثرة.

والخثار هام للنفساء بسبب خطر حدوث الصمة الرئوية التي تعد أحد الأسباب الرئيسية للوفيات الوالدية في فترة النفاس.

العوامل المؤهبة للخثار :

زيادة ميل الدم للتخثر أثناء الحمل بالإضافة إلى الركودة الوريدية التي تحدث نتيجة البروجسترون، ومما يساعد على حدوث الخثار :

    - العملية القيصرية.                                          - عمر الأم أكبر من (35 سنة).

    - تعدد الولادات.                                               - البدانة.

    - استخدام الإستروجين لتثبيط إفراز الحليب.             - التدخين.

    - انعدام الحركة.                                              - وذمة الطرفين السفليين أو أحدهما.

    - استعمال موانع الحمل الفموية الهرمونية قبل حدوث الحمل.

وتكون الوقاية من الخثار بتشجيع الأم بعد الولادة على السير وإجراء التمارين الرياضية الخاصة في أقرب وقت ممكن، والسيدة التي أجريت لها عملية قيصرية نشجعها على إجراء تمارين الساقين والكاحلين أثناء الاستلقاء في السرير. كما يفيد عدم تعريض السيدة أثناء المخاض للتجفاف والإعياء وتجنب رض أوردة الساقين أثناء تقديم الرعاية للحامل.

هناك نوعين للخثار :

ب- خثار الأوردة الحوضية :

في أثناء النفاس قد تتشكل خثرة بشكل مؤقت في أي من الأوردة الحوضية المتوسعة، ولسوء الحظ تكون هذه الأوردة الحوضية مصدراً للعديد من الصمات الرئوية الكبيرة القاتلة التي تتشكل دون سابق إنذار في النفاس.

أما الخثار الحوضي النفاسي المترافق بأعراض فيكون مترافقاً غالباً للانتان الرحمي على شكل التهاب وريد خثري حوضي، تبدأ عادة الأعراض بالظهور في الأسبوع الثاني التالي للولادة بعرواءات شديدة متكررة وتأرجح كبير في درجات الحرارة.

ج- الصمة الرئوية :

سببها انفصال خثرة كبيرة بكاملها أو جزء منها من وريد مصاب بالخثار وانتقالها عبر الجهاز القلبي الوعائي وإحداثها انسداد في الدوران الرئوي.

وبشكل عام يتكون الثلاثي العرضي التقليدي للصمة الرئوية (الصمة الصغيرة) ألم صدري جانبي حاد + نفث دم + زلة تنفسية، وأكثر الاضطرابات شيوعاً تسرع التنفس يتجاوز (16 مرة / د) أما الصمة الكبيرة فهي تؤدي لوهط مفاجئ وزلة وزرقة وانخفاض توتر شرياني وهياج وقصور تنفسي ثم توقف القلب خلال ثواني.

4- اختلاطات السبيل التناسلي :

أ- نقص انطمار الرحم (الأوب الجزئي) :

وهو تأخر في عملية انطمار الرحم الطبيعية في فترة النفاس.

من أسباب نقص الانطمار المؤكدة :

        - انحباس فلق مشيمية وأغشية.             - الإنتان الحوضي.

من الأسباب المساهمة في إحداث الحالة :

        - نقص مقوية العضلة الرحمية.                - التهاب بطانة الرحم.

        - وجود ورم ليفي رحمي.

يتميز نقص الانطمار عند إجراء المس المشرك بالجس برحم كبير ورخو ويترافق بتطاول في مدة إطراح الهلابة وأحياناً بنزف غزير وألم ظهري وقد يتبعه سيلان مادة بيضاء مع نزف رحمي غزير غير مألوف وإحساس بسحب في الحوض واضطراب في الصحة العامة.

إن الحركة المبكرة للنفساء تقلل من حدوث نقص الانطمار كما أن الإرضاع يحرض تقلصات الرحم.

ب- سحجات العنق في مرحلة النفاس :

أو شتر العنق (انقلاب باطنه إلى ظاهره) من الاختلاطات المتأخرة لفترة بعد الوضع ولابد من الإحالة والمعالجة لمثل هذه الحالات.

ج- استرخاء مخرج المهبل وهبوط الرحم :

من الشائع أن تؤدي التمزقات الواسعة في العجان في أثناء الولادة إذا لم يتم إصلاحها بشكل سليم إلى حدوث استرخاء مخرج المهبل ويمكن أن تؤهب التبدلات التي تطرأ على عناصر الدعم الحوضية في أثناء الولادة إلى حدوث هبوط رحم وسلس بولي جهدي، ولابد من الإحالة والمعالجة.

5- آفات الطرق البولية :

تؤدي رضوض السبيل التناسلي وخاصة المترافق منها بتشكيل أورام دموية لاحتباس بولي ونرى أن اجتماع الثمالة البولية الناجمة عن الركودة البولية في المثانة المنخفضة الحساسية مع تجرثم البول الناجم عن القثطرة إلى مثانة مرضوضة مما يوفر الظروف النموذجية لتطور إنتان الطرق البولية وخاصة بغياب العناية المناسبة.

تشمل الأعراض البدئية في هذه الحالة عسرة التبول والزحير البولي وتعدد البيلات، ونجد في حالة الإنتان الخفيف الدعث وآلام الظهر وألم أثناء التبول بينما يتظاهر الإنتان الشديد بحرقة أثناء التبول أو التهاب حويضة وكلية الذي يسبب ارتفاع الحرارة وألم الناحية القطنية وظهور الدم في البول.

6- تمزقات العجان غير المرممة :

يمكن أن تحدث في أي ولادة ولكن قد تحدث بشكل خاص في الولادات العسرة أو التي تمت على يد غير خبيرة وتركت دون ترميم، وتعتمد شدة التمزق على مساحته وعمقه والأنسجة التي شملها وحدوث خمج أم لا. تحدث تهتكات سطحية فقط في التمزقات الصغيرة أما في التمزقات الكبيرة فتشمل الأنسجة العميقة وعضلات المهبل وقد يحدث تمزق للشرج في بعض الحالات الشديدة.

ويؤدي تمزق العجان غير المرمم إلى انتانات مهددة للحياة كالكزاز، وقد تفقد المرأة سيطرتها على البول والبراز إذا ما تمزقت معصرة الإحليل والشرج على التوالي.

7- الاضطرابات النفسية في فترة النفاس :

من الشائع ظهور حالة اكتئاب مؤقتة خفيفة الشدة خلال الأسبوع الأول بعد الولادة تسمى أحزان ما بعد الوضع، غالباً ما تطول هذه الحالة إلى حين عودة الأم إلى بيتها، ولكنها في جميع الأحوال خفيفة الشدة وتزول تلقائياً، أما الاكتئاب بعد هذه الفترة - وخاصة إذا كان شديداً - فهو حالة لا تترافق مع الولادة عادة وتستوجب إجراء استقصاءات.

ليس هناك دلائل تؤكد على أن الحمل بحد ذاته يسبب مرضاً اكتئابياً أو أي اضطراب ذهاني (نفاسي) إلا أن ظروف الحمل قد تؤجج مرضاً كامناً. مثال على ذلك ما قام به بعض العلماء من أبحاث حيث أظهروا أنه من أصل خمسة عشرة امرأة أصبن باضطراب نفسي خلال ستة أسابيع من الولادة، تسع منهن كن مصابات باضطرابات نفسية سابقة. كما أن النساء اللواتي أصبن بذهانات ما بعد الوضع سابقاً معرضات بنسبة (50 %) للنكس في الحمول التالية.

أما عوامل الخطورة الأخرى فتشمل المرأة التي لا تكون راغبة بالمولود أو الحمل وكذلك التي تشعر بأنها غير محبوبة أو مرغوبة من قبل زوجها.

يوجد نوعان متمايزان للاضطرابات النفسية التي ترافق فترة النفاس وهما : الاكتئاب النفاسي والذهان النفاسي.

أ- الاكتئاب النفاسي :

أظهر بحث علمي أن ما يقارب (10 %) من الأمهات يصبن باكتئاب سريري بعد الولادة وأن (10 %) أُخر يصبن بكرب عاطفي شديد (شدة نفسية). تكون البداية تدريجية وتستمر الحالة لمدة (3 - 6 شهور) وقد تستمر في بعض الأحوال خلال السنة الأولى من حياة الطفل. ويعطل مثل هذا الاكتئاب الأم عن القيام بمسؤولياتها ويوقع الفوضى بشكل كبير في حياة العائلة وعلاقة الأم بوليدها.

يوجد بعض الأدلة على أن اكتئاب الأم له تأثيرات عكسية على أداء الوليد في اختبارات التطور الروحي الحركي بعمر تسعة أشهر.

الأسباب :

إن الاكتئاب النفاسي هو مرض ارتكاسي وأسبابه معقدة. وقد أظهر أحد الأبحاث أن الاكتئاب النفاسي يترافق مع عدد من العوامل المثيرة للشدة مثل التوتر الزواجي، وتغيير المنزل والابتعاد عن المحيط العائلي والتخلي عن العمل. ومن العوامل المساهمة قلة تقدير الذات وفقد الدعم الحميم ووجود النصائح المتعارضة من قبل القابلات.

الأعراض :

تختلف أعراض الاكتئاب النفاسي عن تلك التي للاكتئاب العادي. تكون المرأة في الاكتئاب النفاسي عادة قادرة على النوم ولكنها تشعر بالتعب والإرهاق باستمرار على الرغم من فترات الراحة الكافية.

يشعر معظم مرضى الاكتئاب العادي أنهم أسوأ في الصباح ويتحسنون مع مضي النهار، في حين تشعر النساء المصابات بالاكتئاب النفاسي أنهن أحسن حالاً في الصباح وتتدهور حالتهن مع مضي الوقت في النهار.

التدبير :

الكشف المبكر : يكون الإنذار أفضل كلما كان العلاج مبكراً. لذلك يجب أن تكون القابلة متنبهة لعلامات الاكتئاب المبكرة، إذ يكون البدء تدريجياً. ويجب أن يُشتبه بحدوث الاكتئاب عندما تستمر الأم بالإحساس بالجزع والقلق من عدم قدرتها على الاعتناء بوليدها بشكل كافٍ، أو عندما تشكو بشكل دائم من التعب أو تعبر عن حاجتها إلى مساعدة أكبر من تلك التي تتلقاها من العائلة والأصدقاء. ينتهي القلق الطبيعي - الذي تحس به جميع الأمهات حول قدرتهن على التأقلم بشكل طبيعي - بعد ولادة الطفل واستقرار حالته حيث تصبح الأم أكثر اطمئناناً. في حين تستمر النساء المكتئبات في التعبير عن قلقهن على الرغم من وجود أدلة على حسن صحة الطفل وسير نموه.

المعالجة :

يجب التأكيد على أن الخطورة تكمن في عدم تمييز الحالة وتشخيصها أو في تأجيل العلاج إلى أن يصبح الاكتئاب شديداً.

في الحالات الخفيفة تستند المعالجة على المهدئات الخفيفة مثل نيترازيبام (10 ملغ في الليل أو الديازبام 5 ملغ) ثلاث مرات يومياً ويقدم الدعم اللاحق من قبل ممرضة المجتمع النفسية.

وفي الحالات الأكثر شدة يكون القبول في المشفى النفسي هو الحل الأمثل ويعطى نتائج جيدة.

وقد وجد أحد العلماء تحسناً ملحوظاً عند المريضات المكتئبات اللواتي ألحقن بمجموعات تجريبية تتلقى تشاوراً مباشراً من قبل زائرين صحيين متدربين تدريب خاص.

إذا حدث الاكتئاب فيجب تسجيل المعلومات من أجل تقديم فرصة للتخطيط لزيادة الدعم وتخفيف الأعراض بشكر مبكر في الحمول اللاحقة.

ب- الذهان النفاسي :

يؤثر هذا الشكل الشديد من الأمراض العقلية على ما يقارب من واحد أو اثنين من كل ألف أم. يكون البدء سريعاً ويحدث عادة خلال الأيام القليلة الأولى التالية للولادة. تتظاهر الأعراض إما ذهان اكتئابي أو مرض هوسي (عقلي) أو فصام، وأكثر ما يقلقنا هو الأفكار الانتحارية والتوهمات الزورية والتهديد باستعمال العنف من قبل الأم نحو أولادها.

العلامات والأعراض :

تظهر المرأة المصابة أطواراً غريبة، تفقد الاتصال بالواقع وقد تعاني من الإهلاسات. يمكن أن تكون بداية هذه الأعراض على شكل ضجر حاد وعدم القدرة على النوم. وكثيراً ما تنكر الأم وليدها وفي حالات نادرة قد تلحق به الأذى.

المعالجة :

يجب أن يعالج هذا المرض على الفور بإدخال المريضة إلى وحدة الأمراض النفسية تحت إشراف طبيب نفساني لديه الخبرة في معالجة مثل هذه الحالات. وخاصة إذا ترافق الاكتئاب الشديد مع أفكار انتحارية.

 

عودة إلى الأعلى

عودة إلى صفحة المحتويات